No dia 15 de maio de 2023 nos deparamos com a recente notícia: A Organização Mundial da saúde (OMS) publicou na íntegra sua nova diretriz de atualização sobre o uso de adoçantes não-nutritivos (acesulfame-K, aspartame, sucralose, sacarina, neotame, stévia...) e sua eficácia na perda de peso e/ou risco associado a saúde. Assim como toda e qualquer notícia tratante de um tema capaz de impactar diretamente na vida das pessoas, a diretriz da OMS foi rapidamente divulgada nos principais veículos de informação, causando um certo alvoroço coletivo em diversos países. "adoçante faz mal para saúde?", "se não funciona para perda de peso, por que é vendido?", "utilizo adoçante, estou correndo risco?".
Qual a prevalência e justificativa para uso de adoçantes na população?
De acordo com dados dos EUA (NHANES e departamento de agricultura dos EUA), houve um aumento da prevalência do consumo de adoçantes em bebidas a partir de 1989 (10,1%, antes 3%). Além disso, o consumo por adultos é maior do que crianças e adolescentes. Outro dado importante está relacionado a comparação da prevalência do consumo de bebidas e alimentos contendo adoçantes não-nutritivos comparado a prevalência do consumo de açúcar de adição. Ambos apresentaram padrão de aumento semelhante ao longo dos anos. Ou seja, a população não parece substituir completamente o uso de açúcar calórico de adição por adoçantes não-nutritivos.
A principal justificativa é a questão calórica e o diabetes. As pessoas entendem que consumir os adoçantes seria mais vantajoso pelo motivo de apresentarem baixa ou nenhuma caloria.
Como de costume, busquei evidências de possíveis conflitos de interesse que pudessem me conduzir a uma conclusão inadequada contra os adoçantes não-nutritivos em decorrência de um possível viés de "superestimação do natural", infelizmente, muito prevalente entre os profissionais da nutrição. De fato, devemos buscar uma alimentação mais íntegra e natural, mas generalizar um maior risco associado ao consumo de produtos ditos "artificiais" é um erro cognitivo que possui capacidade de interferir em nossa capacidade de analisar evidências. Portanto, um erro baseado em um preconceito desnecessário. Em ciência, estamos interessados no conceito.
O que fala a diretriz da OMS
A publicação da OMS foi baseada em duas revisões sistemáticas de testes clínicos randomizados e estudos observacionais sobre a eficácia e riscos associados ao consumo de adoçantes não-nutritivos em adultos, crianças e mulheres grávidas, já considerando as doses defendidas como seguras pelas principais agencias reguladoras (FDA) após análises prévias de estudos toxicológicos. O propósito da diretriz foi responder a duas questões de pesquisas principais: 1- Qual é o efeito nos resultados de saúde em adultos, crianças e mulheres grávidas provenientes da maior ingestão de adoçantes não-nutritivos em comparação com menor ingestão? 2- Qual é o efeito nos resultados de saúde em adultos, crianças e mulheres grávidas provenientes da substituição de açúcares livres com adoçantes não-nutritivos?
Essa não é uma questão de pesquisa que deve ser respondida por meio de qualquer estudo clínico, principalmente devido aos principais problemas já documentados nos estudos nutricionais, sejam os fatores de confusão ou a heterogeneidade nos seus desenhos (difícil reprodutibilidade). Esse foi o primeiro e mais grave erro da OMS ao publicar a presente diretriz. Adicionalmente, não poderia deixar de citar a falta de comprometimento com a análise da principal hipótese que norteia o uso de adoçantes no desfecho clínico de interesse (emagrecimento/controle de peso corporal). Substituir açúcares calóricos de forma energeticamente relevante a ponto de contribuir para um déficit de calorias em pessoas que objetivam um balanço energético negativo demonstra um nível de plausibilidade obviamente importante e convincente que deve ser levado em consideração em qualquer análise racional no âmbito clínico individual. Neste caso, não estamos falando de hipóteses que objetivam um déficit calórico indireto por meio de algum composto que atue na diminuição da ingestão alimentar ou aumento das necessidades de energia diária, mas sim, estamos substituindo diretamente um macronutriente calórico com o objetivo de um balanço energético negativo (hipótese óbvia). Um exemplo prático seria um indivíduo que previamente consumia uma grande quantidade de refrigerante e bebidas ricas em xarope de frutose e, após uma mudança inicial no seu estilo de vida, diminuiu o consumo para 1 lata de refrigerente contendo adoçante não-nutritivo (- 150 a 200 kcal).
Eficácia, causalidade reversa e a "evidênciomania".
A discussão de eficácia do óbvio é mais um exemplo de irracionalidade no campo da saúde. Principalmente quando são utilizados delineamentos incorretos ou metodologicamente inadequados para investigar algo que é plausivelmente extremo. Nesse caso, corremos o risco de negar o óbvio e assumir ineficácia no nível clínico individual. Paradoxal!
Para facilitar o entendimento, imagine um estudo que busca investigar a eficácia do tratamento intensivo com insulina no diabetes mellitus tipo 1. Ao utilizar uma amostra pequena de pacientes adolescentes diabéticos (mais susceptíveis a baixa adesão no tratamento), poderíamos ter um maior risco de obter um resultado negativo no controle glicêmico (falso negativo), mesmo o tratamento sendo óbvio. Estamos tratando de algo parecido aqui com o uso de adoçantes, déficit calórico e emagrecimento. O uso de ensaios clínicos mal desenhados e estudos observacionais em um campo repleto de fatores de confusão contribui para aumento do risco de conclusões inadequadas. É provável que a OMS tenha concluído apenas artefatos de confusão e em alguns momentos tentou explicar de maneira mais racional ou não os motivos dos resultados.
Dados descritivos prévios (ADA, 2012) de estudos populacionais demonstram um aumento concomitante do consumo de adoçantes não-nutritivos e açúcar. Adicionalmente, pessoas que apresentam uma alimentação de vida livre (sem acompanhamento) tendem a compensar uma maior quantidade do déficit calórico obtido com o uso de adoçantes. Contribuindo para um déficit calórico menor ou praticamente nulo.
Os riscos associados ao consumo de adoçantes não-nutritivos e as doenças crônicas como diabetes mellitus tipo 2, obesidade, doenças cardiovasculares e câncer de bexiga foram investigados por meio de estudos observacionais. Como já evidenciado acima, estudos toxicológicos prévios já foram realizados com doses maiores dos adoçantes individalmente, aliado ao fato da maioria desses compostos não serem absorvidos e metabolizados no organismo. Sendo assim, a quantidade dos adoçantes não-nutritivos espacificadas pela OMS compreende o consumo médio populacional. Estudos observacionais em um campo susceptível a confundimento não devem ser analisados com alta confiabilidade (pelo contrário), ainda mais quando os tamanhos de efeitos observados não são altos. HAS - HR 1.13 (1.09 to 1.17); DCV - HR 1.32 (1.17 to 1.50); Diabetes tipo 2 - HR 1.23 (1.14 to 1.32); Obesidade - HR 1.76 (1.25 to 2.49). Felizmente, a própria OMS sinaliza a suscetibilidade de se obter conclusões inadequadas devido a essa causalidade reversa. Mesmo assim, saberíamos que muitos veículos de informação em massa poderiam interpretar os resultados e suas conclusões de forma inadequada por mero erro biológico de confirmação e necessidade de vender notícias.
Sendo assim, deveríamos minimizar o uso da evidênciomania ou a capacidade de analisar somente resultados de estudos antes de uma investigação detalhada da questão de pesquisa e qualidade das evidências disponíveis. "Recomendações condicionais" baseadas em estudos de baixa qualidade para explicar uma questão de pesquisa complexa não são recomendações.
Recomendações são recomendações. Devem seguir o crivo das evidências capazes de influenciar na nossa tomada de decisão.
