A limitação dos estudos com alimentos

 Por que os estudos com alimentos são precários?

Essa é uma pergunta que poucos profissionais que trabalham com alimentos e saúde gostariam de responder. Antes de tudo, tenham em mente que essa não consiste em uma publicação destinada a estudos com dietas e sim com objetivo de avaliar benefício em desfecho clínico associado a alimentos isolados.

O primeiro problema nos ensaios clínicos com alimentos consiste no entrave associado ao tamanho da amostra. Aumentar o tamanho da amostra irá garantir menos erros aleatórios, menor risco de resultados devido ao acaso e maior poder estatístico. Se isso é importante para os estudos de uma forma geral, no caso dos ensaios com alimentos torna-se ainda mais necessário, tendo em vista o histórico de baixo tamanho de efeito clínico já observado nesses tipos de estudos e já demonstrado pelo epidemiologista Ioannids (quanto menor o tamanho de efeito, maior deve ser o tamanho da amostra).

O segundo problema está associado a presença dos fatores de confusão. Para compreender esse entrave basta observar que um indivíduo não consome somente um alimento no seu dia-a-dia. Do ponto de vista causal, isso contribui para a visualização de uma rede de causalidades diferentes que sim, poderão funcionar como fatores de confusão capazes de interferir nos resultados dos estudos. Isso é um problema grave e extremamente difícil de controlar na epidemiologia nutricional.

Um estudo que busca avaliar o benefício da castanha do Pará na melhora do colesterol em pacientes com obesidade dificilmente garante que os indivíduos estudados não possam consumir peixe, azeite oliva, linhaça ou uma dieta com que contenha algum alimento fonte de fibras solúveis. Cada alimento deve ser visto como uma teia dentre uma rede de causalidade.

Por que os estudos com alimentos ainda estão sendo produzidos?

Me arrisco a dizer que o principal motivo ainda é o viés de publicação e a permuta da "qualidade" pela "quantidade" dos ensaios publicados (publica-se em demasia, mas com pouco rigor) 

Por fim, a maioria dos nutricionistas ainda precisam deixar de lado a visão superestimada do "estilo de vida acima de tudo" e adquirir um pensamento mais racional do benefício adquirido por condutas nutricionais que não sejam provenientes de crenças fora do escopo científico.

Todos os estudos com alimentos são ruins?

Podemos dizer que não, mas não me arrisco a dizer que são necessários. Estudos exploratórios e aqueles que buscam investigar algo proveniente de uma hipótese óbvia são estudos possíveis para avaliação de uma benefício (exemplo: Estudo com fontes alimentares biodisponíveis de ferro-heme no tratamento da anemia ferropriva ou outros que avaliem o benefício em deficiências nutricionais).

Artigo científico e a boa evidência

Provavelmente você já ouviu alguém ensinando a pesquisar e discutir informações com base na busca de artigos científicos nas mais diversas bases de dados. Mas, se temos artigos "científicos" disponíveis, porque perdemos tanto tempo dialogando informações e formulando conhecimento?

Eu costumo dizer que os artigos científicos, simplesmente, são formas variavelmente delineadas com objetivo de fornecer informações necessárias para formulação do pensamento científico. Mas para que esse artigo disponível exprima valor científico torna-se necessário que tanto os autores quanto os leitores estejam preparados mentalmente para suspender seu juízo, buscar a indiferença e a paz interior. Que ambos se recolham em sí mesmos e deixem que a síntese e os resultados do estudo sejam provenientes da multiplicidade de resultados possíveis da natureza da pesquisa.

Sendo assim, nós encontraremos artigos científicos classificados como de baixa evidência, os geradores de hipóteses e, por fim, os realmente capazes de nos AUXILIAR na mudança de nossas condutas (boa evidência). Destaquei a palavra "auxiliar" justamente para deixar claro que a mudança de conduta não é exclusiva da análise científica, mas complementados pelas características do paciente e o empirismo clínico. Por isso, ressalto a necessidade da mente profissional ser moldada pelo ceticismo, pois somente assim poderemos entender o momento de aplicar ou não as boas evidências ao paciente, mesmo que elas sejam realmente boas, a decisão final deve ser humildemente decidida pelo clínico.

Sendo a boa evidência uma forma probabilisticamente elevada de contribuir para modificação de conduta, podemos citar como exemplo o estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) publicado com o intuito de testar a "hipótese da glicose" na época e verificar se realmente controlar intensivamente a glicemia de diabéticos tipo 1 resultava em menor risco de complicações micro e macrovasculares. Sem dúvidas, muitos critérios de causalidade foram identificados como relevantes nesse estudo (plausibilidade, força de associação, dose resposta), apoiando os surpreendentes resultados para a época que foi realizado. Mas, analisando sob a perspectiva atual, o DCCT não é somente uma "boa evidência", mas também uma evidência que dificilmente não seria boa. Isso porque atualmente sabemos o elevado nível de plausibilidade que a terapia com insulina possui para o tratamento do DM tipo 1. Se você intensifica esse tratamento (como fez o DCCT) a probabilidade pré teste positiva se eleva.

Neste caso específico, avaliar plausibilidade faz muito sentido para entendermos a relação causal. No entanto, existirão milhares de outras situações em que a plausibilidade não poderá ser utilizada com tanta exclusividade para demonstrar relação causal (exemplo: Será que ofertar de 3 aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) gera hipertrofia muscular?). Embora ineficaz , BCCA e hipertrofia nos oferece plausibilidade, mas em uma proporção fraca. Por isso, sozinho, não garante benefício clínico.

No próximo texto falaremos sobre inferência causal, o que é uma plausibilidade extrema e não extrema, consistência, força de associação, dose resposta, reversibilidade...